Đối thoại “nóng” về bảo hiểm y tế

Giám định viên có yếu kém hay không?

Ông Đặng Hồng Nam, Phó vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế cho rằng, BHXH tạm ứng không đủ tiền, rồi tạm ứng nhiều lần. Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thì gây bất lợi cho cơ sở y tế. Cụ thể như qua kiểm tra hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trong năm 2016-2017 cho thấy, có một số điểm chưa rõ ràng: hoặc thêm một số nội dung chưa phù hợp như các cơ sở y tế không lựa chọn phương thức chi trả, hoặc việc dừng hợp đồng khám chữa bệnh trường hợp phát hiện và chứng minh được cơ sở y tế cố tình lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT...

Việc xuất toán của BHXH Việt Nam trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT có vấn đề khi có những bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, liệt nửa người, chụp CT không phát hiện tổn thương nhưng sau đó chụp MRI phát hiện nhồi máu não. Tuy nhiên, trường hợp đó BHXH Việt Nam chỉ thanh toán chụp MRI mà không thanh toán chụp CT. Hay một bệnh nhân ở Quảng Ninh do không đủ điều kiện kỹ thuật thực hiện nhưng BHXH đã xuất toán 390 triệu đồng vì lý do chuyển ca bệnh nhẹ...

Khám BHYT tại cơ sở y tế

Nguyên nhân nảy sinh các vấn đề trên, ông Nam khẳng định, đó là do chất lượng giám định của cơ quan BHXH Việt Nam đã không bảo đảm do không có chuyên môn y dược.

Về quy tắc giám định, ông Nam cũng lưu ý, BHXH thường xuyên thay đổi nhưng không thông báo với ở các sở y tế, dẫn đến cơ sở áp sai quy tắc; việc giám định điện tử còn gây khó khăn cho khám chữa bệnh trong việc xác nhận thẻ; quy tắc giám định do BHXH xây dựng nhưng ngành y tế không biết v.v…

Có dấu hiệu trục lợi

Về BHYT, phía BHXH Việt Nam cho rằng, nhiều cơ sở y tế trục lợi quỹ bảo hiểm, chỉ trong 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố đã có gần 2.770 người đi khám tới 50 lần trở lên. Có nhân viên y tế lấy dữ liệu thẻ của người đã chuyển đi chỗ khác để lập khống hồ sơ, rút ruột hàng chục triệu đồng như một bác sĩ ở Vĩnh Long đã lập khống 272 lượt khám chữa bệnh để đề nghị thanh toán trên 49 triệu đồng… Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam còn nói rõ những “thủ thuật” trục lợi BHYT: có sự gia tăng lượt khám chữa bệnh bất thường; nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị; chỉ định vào nội trú bất thường, kéo dài ngày nằm viện, tính ngày giường bệnh nhân đã ra viện; giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định; chất lượng cung cấp dịch vụ y tế chưa đảm bảo và có sự trục lợi BHYT…

Thậm chí, có tình trạng đổi tên dịch vụ kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật để thanh toán giá cao: phẫu thuật cắt ruột thừa đổi thành phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc; cắt u buồng trứng thành cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung; phẫu thuật nội soi đổi thành mổ mở v.v... Hay dịch vụ kỹ thuật nội soi tai mũi họng đang được chỉ định bất thường khi bệnh nhân viêm bờ mi, viêm họng, viêm amidan, viêm mũi, đục thủy tinh thể… đều được chỉ định nội soi tai mũi họng. Điều này do lợi nhuận cao: giá xây dựng là 171.000 đồng nhưng thanh toán là 202.000 đồng. Quỹ BHYT đang phải chi cho dịch vụ này tới 410 tỉ đồng. Nếu điều chỉnh lại giá thanh toán, có thể tiết kiệm được 104 tỉ đồng. Ông Tuấn nói: “Giám định 5 bệnh viện lớn ở Hà Nội còn thấy, các bệnh viện này đã tách các dịch vụ y tế để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỉ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỉ đồng”.

Phó chủ nhiệm Ủy ban Các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi đã nhận định, để tồn tại những vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT hiện nay là trách nhiệm của cả Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã không ngồi lại với nhau một cách thông cảm, chia sẻ sớm hơn. Nguyên tắc quỹ khám chữa bệnh BHYT là số người đóng đủ để chi trả cho người thực hiện dịch vụ trong năm. Ông nói: “Nguyên nhân mất cân đối quỹ là rất rõ, đừng đổ lỗi cho Bộ Y tế hay BHXH. Tăng chi phí khám chữa bệnh 30-33%, mức đóng thấp, hưởng cao lại không có trần thì chuyện mất cân đối có thể hiểu được”, ông Lợi nhấn mạnh.

Hai bên cần bàn bạc để giải quyết các vướng mắc. Các bên xem xét lại hướng dẫn về phân hạng bệnh viện, định mức bác sĩ khám bệnh; có cần thiết giao chỉ tiêu chi phí khám chữa bệnh cho cơ sở y tế; thực hiện kết nối mạng cơ sở khám chữa bệnh với trung tâm giám định BHYT. BHXH quản lý quỹ chặt chẽ nhưng đúng nguyên tắc bảo toàn quỹ, thanh quyết toán kịp thời…

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến: Bộ Y tế đang thực hiện một loạt các giải pháp: Hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật (gói dịch vụ y tế cơ bản, bác sĩ gia đình, sửa đổi Thông tư 37 và Nghị định 105...); đồng thời xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật, chấm điểm độc lập, xếp hạng chất lượng cơ sở y tế; tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra... Quán triệt: “Mỗi cán bộ y tế phải giữ đạo đức người thầy thuốc, chỉ định đúng bệnh, đúng trần khám chữa bệnh BHYT”.

Thứ trưởng, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh: Trong điều kiện nguồn lực Quỹ BHYT có hạn, làm sao vẫn đảm bảo quyền lợi người bệnh là bài toán cần được giải. Điều này cần có sự thống nhất giữa hai ngành BHXH và y tế trong quá trình thực hiện. Do đó, BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị thuộc ngành BHXH tiếp thu ý kiến phản ánh của các cơ sở y tế, điều chỉnh những cách làm chưa thuyết phục. Quan điểm của BHXH là cái gì đúng phải làm nhanh, kịp thời: còn nếu sai phải có đề xuất, kiến nghị, không hướng dẫn ngoài phạm vi trách nhiệm của mình.