Ốm giả - thuốc thật

Gần đây, tình trạng này đang diễn ra ở nhiều địa phương nên ngành BHXH đã phải báo động về nguy cơ bội chi rất lớn Quỹ BHYT trong năm nay.

Trung tâm giám định BHYT Việt Nam vừa đưa ra dẫn chứng tiêu biểu về những người đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong một ngày. Đó là những người tham lam, gây ra một trong những nguyên nhân bội chi Quỹ BHYT. Chẳng hạn, bệnh nhân Tiền Văn B có mã thẻ BT29501C0800533 đã khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm nay. Số tiền chi cho bệnh nhân này qua khám, điều trị và cấp thuốc là hơn 30 triệu đồng.

Một bệnh nhân tên H tại TP HCM đã trả lại Quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do đã khám chữa bệnh đến hơn 300 lần tại các bệnh viện khác nhau từ cuối tháng 6-2016 đến khoảng giữa tháng 1-2017 (gần 6 tháng). Ông H cho hay, dù nhà ở quận 8, nhưng ông thường đi nhiều bệnh viện khác trên địa bàn TP HCM để khám và lấy thuốc.

Bệnh nhân có BHYT xếp hàng chờ khám bệnh

Những con số về nhiều bệnh nhân thực hiện chiêu trò đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày, một tuần, một tháng ở các cơ sở y tế đã cho thấy, Quỹ BHYT như một nhà kho bỏ ngỏ, đang được nhiều đối tượng kéo đến rút ruột với nhiều hình thức khác nhau.

Trong 8 tháng đầu năm 2017, cơ quan chức năng đã phát hiện hàng nghìn trường hợp trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT bằng cách nêu trên để lấy tiền thuốc, tách giá dịch vụ để thanh toán... Những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần (kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết); 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền hơn 7,7 tỉ đồng.

Chưa bao giờ tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT diễn ra trầm trọng và có xu hướng tăng mạnh như hiện nay. Đó là cảnh báo của ngành BHXH.

Trước đây, quy định sử dụng thẻ BHYT chặt chẽ thì chuyện lạm dụng khám chữa bệnh để trục lợi không có. Vì đăng ký khám và chữa bệnh ở đâu thì chỉ được hưởng tiêu chuẩn ở đó, tức là phải đúng tuyến. Nhưng người bệnh có thể đi đến địa phương khác rồi bị ốm đau thì phải có giấy chuyển vùng bảo hiểm mới được hưởng chế độ BHYT. Khắc phục sự nhiêu khê này, ngành bảo hiểm đã ra quy định khám bệnh BHYT thông tuyến. Tức là bệnh nhân có thể dùng thẻ BHYT của mình để khám và chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau. Đây lại chính là kẽ hở để người tham lợi dụng để đi khám rất nhiều lần tại các bệnh viện khác nhau. Nguyên nhân thứ hai là có một bộ phận cán bộ y tế coi đây như miếng mồi béo bở, thậm chí là “của giời”, xà xẻo được càng nhiều càng tốt. Thậm chí có cán bộ còn “vẽ đường” cho bệnh nhân cách lợi dụng…

Trên thực tế thì không phải ai có thẻ BHYT cũng thường xuyên đi khám, chữa bệnh, vì có người cả đời chỉ phải đến viện điều trị vài ba lần. Người khỏe bù cho người hay đau ốm, bệnh tật nên BHYT mới có điều kiện chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng. Nhưng Quỹ BHYT vẫn có nguy cơ bội chi. Bây giờ phát sinh những người trục lợi thì quỹ càng bội chi. Tính đến ngày 28-8 vừa qua, tổng chi phí khám, chữa bệnh trên toàn quốc là hơn 50.000 tỉ đồng. Dự tính cả năm nay, số tiền bội chi sẽ lên đến hơn 10.000 tỉ đồng. Đó là gánh nặng cho ngân sách quốc gia.

Trước nguy cơ này, cơ quan BHXH đang vận động những người vi phạm hoàn trả lại số tiền đã chiếm dụng như trường hợp ông H ở TP HCM. Với các trường hợp không chịu thực hiện trả lại tiền, cơ quan BHXH sẽ phối hợp với các cơ quan chức năng để xử lý theo quy định.

Khi các cơ quan quản lý có những chính sách để tạo điều kiện cho người tham gia BHYT được mở rộng nhiều quyền lợi hơn như việc liên thông khám chữa bệnh giữa các bệnh viện hạng 3 thì không ngờ đó lại là cơ hội để nhiều đối tượng trục lợi.

Việc ngăn chặn tình trạng trục lợi và lạm dụng Quỹ BHYT hiện nay vẫn còn là bài toán nan giải bởi nhiều yếu tố chi phối. Đó là một bên cung cấp dịch vụ (cơ sở y tế), một bên hưởng dịch vụ (người tham gia BHYT) và một bên trả tiền dịch vụ (cơ quan BHXH). Đây là mối quan hệ ba bên, luôn tiềm ẩn rủi ro sử dụng Quỹ BHYT không hợp lý nên việc phát hiện kịp thời và thức tỉnh nhận thức, răn đe cho từng đối tượng có hành động trục lợi Quỹ BHYT đang đặt ra cấp bách.

Ý thức của người tham gia BHYT là điều quan trọng hàng đầu; nếu không tự giác mà cố ý trục lợi bởi lòng tham thì phải có chế tài mạnh mẽ để xử lý. Quỹ BHYT là khoản tiền hữu hạn. Nhiều người tham lam thì hưởng hết phần của người khác. Vì thế, ngành BHXH cần phối hợp với cơ quan truyền thông đại chúng các địa phương thường xuyên thông tin thực trạng đáng báo động này.